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                  天天博士教您:如何搞定痛风!

                  发表时间:2018-02-14 18:18 来源:兰州交通大学体育部

                  3.凯利风湿病学9th

                  高尿酸有什么危害?

                  刚刚我们讲了■┳╀,间歇期§§┯,就是关节不痛的时候╂◇┳■,我们就需要规律的降尿酸治疗◆◇。我们为什么要降尿酸治疗呢?因为我们血清尿酸的饱和浓度360μmol/L╂┯◎,超过360μmol/L就可能有尿酸结晶沉积了┯№★╃,沉积就会诱发痛风急性发作、形成痛风石或者肾结石等一些列副反应●┲△※┲。所以把血清尿酸降低到360μmol/L△●■,沉积在身体的结晶就会从关节里面再溶解出来◆※╃◎,慢慢的沉积的结晶溶解完了┯●┯◆,痛风石消退了◎◆◎△╂,痛风也就好了◎┲※┳★。那目前降尿酸的药物有哪些呢?主要有以下几类:1、抑制尿酸生成的药物:非布司他◎◇■,别嘌醇;2、促进尿酸排泄的药物:苯溴马隆△§●§┲。

                  非布司他╂※※№,相对是一个比较新的降尿酸药物┲△★,2009年首先在美国上市★╃,上市后美国人吃了几年┯┯●,发现没事了┯◆△,没啥副作用了№◇№,我们国家开始2013年上市┳◎※■※。非布司他和别嘌醇的作用机制都差不了太多●┯§§◇,都是作用在黄嘌呤氧化酶上面╂◎,但非布司他是特异性抑制黄嘌呤氧化酶№╀●§╃,别嘌醇除了抑制黄嘌呤氧化酶还可能抑制其他酶的活性△※╀┲,所以别嘌醇副作用会多一点★●╃。非布司他发生AHS这样严重药物反应的几率要小很多很多◆※■◇。还有╂№,非布司他主要是经过肝代谢◇┳┳★,所以肾功能轻中度不全的╀◆┯,是可以使用非布司他的★┳◇◆。说了这么多好╂◇,那说说不好的:也有很多研究表明◎┯╃╂,服用非布司他发生肝功能异常的比例也很高┯§■§№,所以在服药期间※╀╃╂,还是需要监测肝酶◎◆┳§。当然非布司他相对别嘌醇还是贵了很多№╀◇,不过现在降价了哦┲★┯╀,价格更加亲民了△。

                  多吃低嘌呤食物:1、乳制品┯┯┳,比如脱脂的牛奶┯◇§,是可以降低尿酸的;2、植物类的蛋白也有降低尿酸作用;3、新鲜的蔬菜及部分水果(樱桃)也有降尿酸作用■╃△┳★,比如有研究就表明╂╀■,每天吃3两樱桃◆■◆┳┲,可以显著降低痛风急性发作的次数◆※§╃┲,还有降尿酸作用┲■╂。4、维生素C也有一定的降低尿酸的作用△┯◎,所以△◇★,必要时可以适当补充维生素C或者多吃富含维生素C的蔬菜水果┯◎╀◎。

                  1. 2016中国痛风诊疗指南★●┯,中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899;

                  痛风急性期表现有哪些?

                  痛风┯■╀╀,其实就是由高尿酸血症引起的◆┲◆╂。长期的高尿酸血症导致了尿酸盐在关节、肾脏等器官沉积№■,尿酸盐的结晶几乎都是针状的(参考图1)┳◇※,所以很容易破坏关节局部滑膜细胞、免疫细胞◇△●,引起关节炎症┲●┳┳№,进而引起关节红肿热痛(大脚拇趾常见)╀╂╀。一般来说★╂※,男性血清尿酸水平超过420μmol/L◆◇,女性血清尿酸水平超过380μmol/L就是高尿酸血症§╀╀。高尿酸血症患者有10%以上会发生痛风性关节炎※◇╂┯△。据统计●┲△※┲,目前我们国家高尿酸血症患者接近两个亿◎┲※┳★,痛风患者超过2000万△§●§┲,绝对是一个常见病、多发病№§。在我国┳◎※■※,痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁★●╃,女性53.14岁)◆※■◇,逐步趋年轻化★┳◇◆,男∶女为15∶1■■§◎。其中超过50%的痛风患者为超重或肥胖△╂◆。痛风一般分为急性期和慢性期◎◆┳§,表现各不相同┲■△。

                  激素类药物△,估计大家一听到激素就怕了┲■╂,但这是一类非常好的快速止痛药物┯◎╀◎,当前面说的秋水仙碱和非甾体抗炎药止痛效果不好的时候◆┲◆╂,一般就会考虑口服或者静脉用一些激素╀╂╀,有研究表明:口服30mg/天的激素§╀╀,止痛效果好※◇╂┯△,短期使用№§,副作用也较小╂※。当然关节腔局部注射激素也是一个很好的办法■■§◎,止痛效果快、副作用小┳◆╃§※。使用激素尤其是长期大剂量使用△╂◆,还是有不少副作用的┲■△,特别是引起胃肠道的反应╂※,所有以前有胃肠溃疡、胃出血的病人┳◆╃§※,慎用激素;而且激素对血糖和血压还有影响┯§§◇,有高血压和糖尿病的患者也需要衡量用药的利弊、谨慎使用┯§§◇。

                  且听天天博士╂◎,一一道来╂◎。

                  痛风的生活习惯调整

                  痛风急性期如何止痛

                  痛风的饮食控制需要做好以下几点:

                  拒绝果糖高的饮料№╀●§╃,果糖有很强的升高尿酸的作用△※╀┲,而目前市面上很多饮料都含有大量果糖╂№,这也是导致我国很多青少年出现高尿酸血症和痛风的重要原因之一№╀●§╃。所以◇┳┳★,尽量避免喝饮料△※╀┲。咖啡呢?有一定的降尿酸作用╀◆┯,所以可以适量喝点咖啡╂◇,但是一定要少加糖和炼乳╂№。喝茶对尿酸没有啥影响◎┯╃╂,想喝可以放心喝◇┳┳★。

                  痛风的间歇期一般都没有症状┯§■§№,所以很多患者就开始嘚瑟了╀◆┯。前几天痛起来还喊着砍关节的患者※╀╃╂,疼痛一缓解№╀◇,就好了伤疤忘了痛┲★┯╀,开始该吃吃┯┯┳,该喝喝了┯◇§,然后又到了下一次疼痛■╃△┳★,又开始下一次发誓赌咒的要规律治疗╂╀■,如此往复循环╂◇。随病情进展◆■◆┳┲,发作次数逐渐增多◆※§╃┲,疼痛症状持续时间延长△┯◎,无症状间歇期逐渐缩短△◇★,且受累关节逐渐增多★●┯,出现痛风石以及肾脏改变◎┯╃╂。痛风石就是在关节或者耳朵上出现软软的结石┯■╀╀,然后慢慢变硬┯§■§№。那痛风的肾脏改变有哪些呢?痛风的肾脏病变主要是由于尿酸结晶沉积在肾脏导致的:比如慢性尿酸盐肾病;尿酸性尿路结石(痛风的患者出现肾结石的概率在30%左右);还有急性尿酸性肾病等等※╀╃╂。如果不及时治疗№■,会导致肾功能不全┳◇※,甚至是尿毒症◇△●,所以危害非常大№╀◇。

                  苯溴马隆┲●┳┳№,促进尿酸排泄的药物┲★┯╀。作用机制就是★╂※,减少尿酸在肾脏的重吸收◆◇,让尿酸全部从尿液里面排光光┯┯┳。所以呢●┲△※┲,最适合尿酸排泄减少型的患者(24小时尿酸排泄小于700mg);苯溴马隆降尿酸效果非常好◎┲※┳★,但是呢△§●§┲,也有个不好的问题┳◎※■※,就是苯溴马隆促进尿酸排泄增加了★●╃,就增加了肾结石的风险◆※■◇,所以本身有肾结石的患者★┳◇◆,尤其是尿酸盐结石的患者需要谨慎使用◎◆┳§,而且在使用苯溴马隆的时候注意一定要使用碳酸氢钠等药物△,碱化尿液┲■╂,让尿的PH值>6┯◎╀◎,多喝水多排尿◆┲◆╂,这样才不会结石╀╂╀,又能很好的降尿酸┯◇§。

                  2. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative 美国风湿病学会(ACR,American College of Rheumatology)Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1789-98.

                  最后的最后§╀╀,大家要有信心※◇╂┯△,一切都会好起来的!

                  痛风可不可以治愈?

                  图4 苯溴马隆的作用靶点

                  尽量不吃高嘌呤食物:比如部分海鲜(不是所有海鲜嘌呤含量都高№§,海参的嘌呤含量就很低哦)、动物内脏、煲的汤以及火锅等;不喝酒■■§◎,尤其是黄酒和啤酒△╂◆,白酒和洋酒也尽量不要喝┲■△,至于红酒╂※,目前的研究结果也显示红酒增加了痛风急性发作的风险┳◆╃§※,尽量不要喝■╃△┳★。

                  生活习惯的调整主要包括以下几点:1、多喝水(每天喝超过2000ml以上)┯§§◇,最好能够到3000ml;2、规律适量运动(每天15分钟左右的有氧运动)╂◎,可以显著降低痛风患者急性发作的概率№╀●§╃,还能延长寿命哦╂╀■。但是需要注意△※╀┲,要避免剧烈运动以及运动后关节受凉╂№,剧烈运动和关节受凉都是诱发痛风的重要原因;3、减肥◇┳┳★,减肥╀◆┯,减肥╂◇,重要的事情说三遍◎┯╃╂,体重下降┯§■§№,也对降低尿酸有益;4、规律饮食和作息(有研究表明不规律饮食痛风发生率比规律饮食高1.6倍);所以※╀╃╂,不仅要少吃№╀◇,还要规律的吃◆■◆┳┲。当然┲★┯╀,还需要戒烟┯┯┳,吸烟(主动还是被动吸二手烟都是痛风的危险因素)◆※§╃┲。

                  什么是痛风?

                  痛风的饮食控制

                  痛风间歇期表现又有哪些?

                  图5 酒类对尿酸的影响

                  别嘌醇┯◇§,是一个降尿酸很古老的药物■╃△┳★,用了40多年了╂╀■,别以为古老就不好◆■◆┳┲,别嘌醇可是最经典的降尿酸药物◆※§╃┲,一线用药△┯◎。通过抑制黄嘌呤氧化酶△┯◎,抑制尿酸生成△◇★。当然别嘌醇也有不少副作用△◇★,比如药物性皮疹★●┯,肝功能异常等┯■╀╀,这其中№■,有个致命的副作用就是发生超敏反应综合征(AHS)┳◇※,而这种药物的副作用呢◇△●,与HLA-B*5801这个基因有关┲●┳┳№,有研究报道:发生AHS的患者HLA-B*5801几乎全部都是阳性的;而这个基因在汉族人上阳性率还很高★╂※,所有在使用别嘌醇之前◆◇,检查一下HLA-B*5801基因还是有必要的★●┯。

                  大家一定要明白●┲△※┲,高尿酸血症的危害可不仅仅是引起痛风性关节炎◎┲※┳★,还能够导致各种疾病的风险增高△§●§┲,比如高血压、冠心病、脑卒中以及肾脏疾病等┯■╀╀。比如说高尿酸和高血压之间存在独立的相互关系┳◎※■※,血尿酸每增加60μmol/L★●╃,发生高血压的风险就增加15%-23%№■。

                  图6 一个痛风患者的照片(刚来的时候◆※■◇,大脚拇趾因为痛风石都破溃化脓了★┳◇◆,规律治疗6个月后◎◆┳§,完全康复了)

                  最后△,虽然我们身在江湖┲■╂,虽然我们有消灭痛风的神兵秘籍┯◎╀◎,但是你拿到秘籍是要练的◆┲◆╂,不是拿来压箱底的;所以╀╂╀,天天博士这篇文章§╀╀,不仅是写给你看的※◇╂┯△,是让您照着做的┳◇※。当然№§,痛风需要选择什么止痛药物■■§◎,什么降尿酸的药物△╂◆,是需要专科医生根据患者的病情决定的┲■△,切忌自己以为自己懂了╂※,乱去买药吃┳◆╃§※,小心吃得“走火入魔”┯§§◇,得不偿失哈◇△●。

                  图2 高尿酸的危害

                  大家注意了╂◎,尿酸也不是降到越低越好№╀●§╃,一般来说维持在300μmol/L的尿酸是比较理想的┲●┳┳№。尿酸太低或者尿酸太高△※╀┲,都会导致肾脏疾病以及脑卒中风险增高★╂※。

                  痛风急性期╂№,也就是关节疼痛剧烈的时候◇┳┳★,主要是消肿止痛◆◇。常用的止痛药物有以下三类:

                  这个问题╀◆┯,也是很多患者问的问题╂◇,结合很多研究报道和我们的临床实践●┲△※┲。我认为◎┯╃╂,只要坚持规律治疗┯§■§№,饮食控制※╀╃╂,生活方式调整№╀◇,一部分痛风患者是可以完全治愈的(完全停药┲★┯╀,血清尿酸正常);绝大部分患者都可以有效控制病情┯┯┳,完全缓解的◎┲※┳★。

                  非甾体抗炎药(环氧化酶抑制剂)┯◇§,也就是我们说的止痛药■╃△┳★,种类很多╂╀■,包括西乐葆、依托考昔、尼美舒利、双氯芬酸、布洛芬以及美洛昔康等等;是痛风急性期首选的药物◆■◆┳┲,但这一类药物有一个不好的副作用就是容易出现胃肠道副作用(比如胃炎、胃溃疡以及胃出血等)以及心血管事件风险增高△§●§┲。但随着科学的发展◆※§╃┲,又有了一类环氧化酶-2特异性抑制的止痛药△┯◎,比如依托考昔、西乐葆等△◇★,止痛效果非常不错★●┯,而且胃肠道损伤相对较少┯■╀╀,目前在临床中应用广泛┳◎※■※。

                  痛风间歇期如何降尿酸

                  参考文献:

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                  有人的地方就有江湖№■,近年来┳◇※,随着人们生活水平的提高◇△●,有一种叫“痛风”的病开始肆虐江湖┲●┳┳№,掀起了一阵血雨腥风★╂※,所到之处◆◇,让人痛不欲生;于是江湖开始流传着“痛风不是病●┲△※┲,痛起来却要命”的传说★●╃。终于有一天◎┲※┳★,一位白衣少侠△§●§┲,手握倚天屠龙┳◎※■※,身怀九阴和九阳★●╃,势必清除“痛风”◆※■◇,还江湖一个安宁......

                  图3 别嘌醇和非布司他的作用靶点

                  秋水仙碱★┳◇◆,是很多痛风患者耳熟能详的药物◎◆┳§,传统的服用秋水仙碱的方法是:一开始就吃2-4片(0.5mg/片)△,后每2小时加1片┲■╂,以此类推┯◎╀◎,吃到疼痛缓解为止◆┲◆╂,最多一天可以吃8-10片◆※■◇。近年来╀╂╀,研究发现:低剂量秋水仙碱(1.5-1.8mg/d§╀╀,3-4片/天)的止痛效果和高剂量秋水仙碱(就是传统方案)的止痛效果并没有多大的差别※◇╂┯△,但是副作用明显减少★┳◇◆。所以№§,建议大家服用秋水仙碱可以采用小剂量的方案■■§◎,每天吃3-4(1.5-1.8mg/天)片△╂◆,分开2次吃◎◆┳§。秋水仙碱的副作用相对比较常见的是腹泻┲■△,很多病人刚吃上2、3片╂※,痛还没有缓解┳◆╃§※,腹泻就开始了△。所以┯§§◇,使用秋水仙碱╂◎,一般出现腹泻就必须停药┲■╂。至于其他的副作用№╀●§╃,就是备孕期间不能服用秋水仙碱△※╀┲,长期服用秋水仙碱需要关注血常规的变化┯◎╀◎。再次提醒一下:秋水仙碱不降尿酸╂№,门诊都不知道见过多少患者说专门吃秋水仙碱降尿酸的了◆┲◆╂。

                  图1不同部位痛风石表现◇┳┳★,以及显微镜下的尿酸盐结晶

                  其他辅助方法╀◆┯,外贴止痛膏药或者中成药膏╂◇,也是一种止痛的方法╀╂╀。但由于痛风患者关节局部大多红肿◎┯╃╂,疼痛剧烈┯§■§№,所以外贴膏药效果有限※╀╃╂,同时需要注意膏药是否引起皮肤过敏§╀╀。在药物治疗的同时№╀◇,我们还可以通过减少关节活动、冰敷来辅助治疗┲★┯╀,因为痛风在发作时┯┯┳,局部红肿热痛┯◇§,冰敷可以降低温度■╃△┳★,缓解红肿和疼痛;切记不可在此时热敷╂╀■,热敷只会加重疼痛和关节肿胀※◇╂┯△。

                  痛风急性期就是指痛风性关节炎发作的时候◆■◆┳┲,症状主要表现为单个关节的红、肿、热、痛№§。疼痛一般都很剧烈◆※§╃┲,一阵风吹过关节△┯◎,都会引起关节疼痛△◇★,所以叫做痛风(个人猜测的名字起源哈)■■§◎。记得有好几个患者都和我说过★●┯,何医生┯■╀╀,我真的想把这个关节给砍了№■,太痛了┳◇※,太难受了△╂◆。大家可以想想这是一种什么样的撕心裂肺的痛┲■△。所以◇△●,痛风急性期的症状┲●┳┳№,简单一点说一个字就是“痛”╂※。

                  4. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗的多学科专家共识, 中华内科杂志, 2017,3

                  ★╂※,┳◆╃§※。